Информированное добровольное согласие на виды медицинских

вмешательств, включенные в Перечень определенных видов

медицинских вмешательств, на которые граждане дают

информированное добровольное согласие при выборе

врача и медицинской организации для получения первичной

медико-санитарной помощи





Я, (Ф.И.О гражданина)



г. рождения, зарегистрированный по адресу:__________________________ (адрес места жительства гражданине либо законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее — Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в

Общество с ограниченной ответственностью «ИНВИТРО-Нальчик» (Лицензия № ЛО-07-01-000909 от 18.10.2016г). Адрес места нахождения: 360032, г. Нальчик, ул. Шогенова, дом 82, Телефон, факс: +7(8662)73-03-03 . (полное наименование медицинской организации)

Мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446), ознакомлен с тем, что некоторые медицинские услуги имеет возможность оказывать соисполнитель.

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть),





. (Ф. И. О. гражданина, контактный телефон)

(подпись) (Ф. И. О. гражданина или законного представителя гражданина)



« » г. (дата оформления)